厚木市メンタルヘルス心療内科治療対策うつ病【クリニック原】問診表

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		０４６-２５０-６９９５ (クリニック原)
		神奈川県厚木市愛甲974-1

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心療内科の問診表です。
受診時に問診表を印刷し記入してお持ち下さい。印刷時は上記、問診表をクリックして印刷してください。

クリニック原　心療内科問診表の内容
【既往歴】　今までに、かかった内科や外科などの病気を教えていただけますか。【心療既往歴】　これまでに心療内科、精神科に通院したことはありますか　どんな薬をのんでいましたか　薬の効果は身体にあっていましたか【職業】　お仕事は何をなさっていますか　具体的にどんな仕事ですか　職場の人間関係はどうですか　仕事でストレスを感じますか　自営業の方ですか、また、事業は順調ですか【家族構成】　同居している家族構成を教えていただけますか　ご家族のご職業を教えていただけますか　ご家族の人間関係はどうですか【服薬】　現在、お薬を飲まれてますか【飲酒】　お酒は飲みますか【喫煙】　タバコは吸いますか【プライベート】　彼氏、彼女はいますか　何歳で、何をなさっていますか　彼氏、彼女とはうまくいっていますか　彼氏、彼女いない歴は何年ですか
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診療のお問い合わせ電話番号

　046-250-6995

	クリニック原:診療案内
	診療時間	10時30分から13時30分 16時30分から20時30分
	休診日	木曜日、土曜日日曜日、祝日
	診療科目	心療内科アレルギー科　呼吸器科内科
	院長名	原　武史
	認定医等	精神保健指定医日本医師会認定産業医日本内科学会認定医温泉療法医
	住所	神奈川県厚木市愛甲974-1
	電話番号	046-250-6995

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