厚木市メンタルヘルス心療内科治療対策うつ病【クリニック原】問診表

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		０４６-２５０-６９９５ (クリニック原)
		神奈川県厚木市愛甲974-1

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心療内科の問診表です。
受診時に問診表を印刷し記入してお持ち下さい。印刷時は上記、問診表をクリックして印刷してください。

クリニック原　心療内科問診表の内容
【既往歴】　今までに、かかった内科や外科などの病気を教えていただけますか。【心療既往歴】　これまでに心療内科、精神科に通院したことはありますか　どんな薬をのんでいましたか　薬の効果は身体にあっていましたか【職業】　お仕事は何をなさっていますか　具体的にどんな仕事ですか　職場の人間関係はどうですか　仕事でストレスを感じますか　自営業の方ですか、また、事業は順調ですか【家族構成】　同居している家族構成を教えていただけますか　ご家族のご職業を教えていただけますか　ご家族の人間関係はどうですか【服薬】　現在、お薬を飲まれてますか【飲酒】　お酒は飲みますか【喫煙】　タバコは吸いますか【プライベート】　彼氏、彼女はいますか　何歳で、何をなさっていますか　彼氏、彼女とはうまくいっていますか　彼氏、彼女いない歴は何年ですか
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診療のお問い合わせ電話番号

　046-250-6995

	クリニック原:診療案内
	診療時間	10時30分から13時30分 16時30分から20時30分
	休診日	木曜日、土曜日日曜日、祝日
	診療科目	心療内科アレルギー科　呼吸器科内科
	院長名	原　武史
	認定医等	精神保健指定医日本医師会認定産業医日本内科学会認定医
	住所	神奈川県厚木市愛甲974-1
	電話番号	046-250-6995

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